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2018年度山東省中小學體檢表(最新)

附件2

 

         區(縣/鎮)    

小學/中學體檢編號    

 

山東省中小學生健康體檢表

 

學生姓名:    

 

小學校名(蓋章):    

 

中學校名(蓋章):    

 

 

 

 


     

一、填寫要求

(一)《山東省中小學生健康體檢表》(以下簡稱體檢表)應使用A4紙印刷、裝訂,每生每年一份,義務教育階段和高中階段可共用“封面及填表說明”分別裝訂成冊。

(二)體檢編號由學校根據年級班級統一編制。

(三)體檢醫師應認真詢問學生的過敏史、預防接種史、既往病史并做好記錄。

(四)體檢表要按照醫學文書的要求填寫,使用黑色簽字筆,字體清晰,不得涂改,醫師檢查完畢應簽寫全名。

(五)體檢表按照一學年體檢一次進行填寫,除每年度一次的視力檢查,其余視力檢查可由學校在體檢表內記錄。

(六)各地根據文件要求和當地實際增加的項目應填寫在體檢表“新增”中的空欄處。

(七)實驗室檢查項目應將化驗單粘貼在體檢表上。

二、其他要求

(一)學校應妥善保管體檢表,并將此作為學生檔案的一部分,在學生轉學及升學時將

體檢表轉入新校。

(二)學校及體檢機構要對學生個體體檢情況予以保密,未經學生及家長同意,不得公布。

(三)體檢結果錄入系統時,數值類項目應按照體檢表中實際值錄入;疾病類項目根據體檢表中結論項對應的阿拉伯數字錄入。

(四)對體檢中發現陽性體征或疾病的學生,學校應以書面形式告知學生或家長,并做好

登記和隨訪。

 三、微信掃描體檢表首頁二維碼可注冊查詢學生健康體檢信息。


姓   名:       性別:□男□女  出生日期:       民族:      生源:□城市 □鄉村

年   級:       班級:       學 籍 號:       

身份證號:       父/母姓名:       聯系電話:       家庭住址:       月經初潮/首次遺精年齡:       

既往重要病史及時間:         

 

體檢日期

 

體檢單位

 

形態及生理功能

醫師簽名

身高(cm)

體重(kg)

身體質量指數(BMI)

胸圍(cm)

 

 

 

 

 

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

脈搏(次/分)

肺活量(ml)

    

 

 

 

 

醫師簽名

 

 

裸眼視力

 

 

 

 

 

 

 

 

戴鏡視力

 

 

 

 

 

 

 

 

結 膜 炎

     (0=無;1=有)

色    覺

     (0=正常;1=色盲;2=色弱)

其他眼病

     (0=無;1=斜視;2=弱視;3=眼球震顫;4=角膜疾病;5=倒睫;6=瞼內翻;7=需進一步檢查)

 

醫師簽名

      (0=正常;1=心音異常;2=心律異常;3=先天性心臟病術

后;4=需進一步檢查)

 

     (0=正常;1=呼吸音粗;2=干、濕羅音;3=需進一步檢查)

     (0=未觸及異常;1=需進一步檢查)

     (0=未觸及異常;1=需進一步檢查)

 

醫師簽名

頭    部

     (0=正常;1=異常;2=需進一步檢查)

 

頸    部

     (0=正常;1=斜頸;2=需進一步檢查)

甲 狀 腺

     (0=正常;1=腫大;2=需進一步檢查)

胸    部

     (0=正常;1=雞胸;2=漏斗胸;3=扁平胸;

       4=胸廓不對稱;5=需進一步檢查)

脊    柱

     (0=正常;1=胸彎型;2=雙主彎型;3=腰彎型;

       4=胸腰段彎型;5=需進一步檢查)

四    肢

     (0=正常;1=膝內翻;2=膝外翻;3=肘外翻;4=肘內翻;

5=關節畸形;6=關節活動受限;7=步態異常;8=需進一步檢查)

皮    膚

     (0=正常;1=濕疹;2=白癜風;3=血管瘤;4=需進一步檢查)

淋 巴 結

     (0=正常;1=頸部腫大;2=腋下腫大;3=其他部位腫大;

      4=需進一步檢查)

  口腔科

醫師簽名

乳齲

(顆數)

乳齲患(d)

乳齲失(m)

乳齲補(f)

 

 

 

 

恒齲

(顆數)

恒齲患(D)

恒齲失(M)

恒齲補(F)

 

 

 

窩溝封閉

封閉顆數

   (0=無;1=1顆封閉完好;2=2顆封閉完好;

     3=3顆封閉完好;4=4顆封閉完好)

封閉劑脫落

顆數

   (0=無;1=1顆封閉脫落;2=2顆封閉脫落;

     3=3顆封閉脫落;4=4顆封閉脫落)

滴涂氟化物

     (0=是;1=滴涂1次/年;2=滴涂2次/年;3=未滴涂)

牙外傷

     (0=無;1=有)

牙列不齊

     (0=否;1=是)

恒牙萌出情況

恒牙未萌

o

17

16

15

14

13

12

11

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22

23

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27

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

牙周

     (0=正常;1=牙結石;2=牙齦炎;3=牙周炎)

耳鼻喉科

醫師簽名

     (0=正常;1=耵聹;2=附耳炎;3=中耳炎;4=耳前瘺管;

      5=需進一步檢查)

 

     (0=正常;1=鼻炎;2=鼻竇炎;3=鼻中隔偏曲;

      4=鼻息肉;5=需進一步檢查)

扁桃體

     (0=正常;1=Ⅰ度腫大; 2=Ⅱ度腫大;3=Ⅲ度腫大;

      4=扁桃體切除術后;5=需進一步檢查)

結核病檢查

醫師簽名

有無可疑癥狀或密切接觸史

     (0=無;1=有,做結核菌素試驗)

 

*結核菌素試驗

     (0=陰性;1=陽性;2=強陽性,需進一步檢查)

 

**結核抗體檢查

     (0=陰性;1=陽性,需進一步檢查)

 

實驗室檢查

 

***谷丙轉氨酶

 

***膽紅素

 

醫師簽名

***血常規

 

 

***尿常規

 

 

新增體檢項目檢查

醫師簽名

 

 

 

 

 

 

健康指導意見(詳見個體報告單)

 

 

 

主檢醫師簽字

 

簽字日期

 

注:“*”寄宿制初中入學新生必檢項目,“**”不適合或不能進行結核菌素試驗學生的輔助檢查項目,“***”必要時檢查項目。

 

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